灰指甲與其治療

2016/05/27(五)

指甲是一個特化的皮膚,由硬角質組成。進入主題前我先做一點名詞解釋,我們一般要修剪那端稱為遠端,兩邊就側邊甲溝,遠端的對邊最靠近指關節端就稱近端甲溝。我們經常要修剪的指甲有個叫文謅謅的名子叫甲板,甲板的起源地就在近端甲溝皮膚下方的甲基質,在甲板下方有另外一個重要結構叫甲床,雖然大部分的指甲源自於甲基質,但是甲床可能也有一部分貢獻。

  • 何謂灰指甲?

    灰指甲的學名叫甲癬,其實就是指甲被黴菌入侵了。黴菌普遍存在我們周遭環境中,黴菌的種類高達數萬種,其中只有數百種是伺機性致病菌,有可能導致人體生病,在有伺機感染可能的黴菌當中只有十來種會感染指甲。會感染指甲的黴菌分三大類─皮癬菌、念珠菌及霉(mold)。其中皮癬菌是主要的致病菌。

  • 灰指甲的臨床表現

    指甲受黴菌感染後會引起指甲變色、增厚、變形、脫屑、甲床分離等現象。
    1.遠端或側端甲板下增厚:這是最常見的一型。黴菌從遠端甲溝,甲板甲床交界處入侵。
    2.指甲表淺變白:黴菌從甲板表面入侵。
    3.近端甲板下增厚。

  • 指甲變色變厚就是灰指甲嗎?

    當然不是。有很多情況指甲會變色變厚,甲基質或是甲床慢性發炎都可能讓指甲變色變厚,像是乾癬、濕疹、扁平苔癬等都是常見原因。臨床上,甲床分離是最常被民眾誤為灰指甲的疾病,甲床分離是甲板與甲床分開來了,雖然灰指甲可以有甲床分離,但是灰指甲通常不會只純用甲床分離來表現。常見甲床分離的原因包括外傷,經常接觸水,清潔劑等。診斷有困難時皮膚科醫師經常會進行必要的檢查確認。

  • 灰指甲與香港腳有沒有關係?

    前面提過灰指甲學名叫甲癬,香港腳的學名叫足癬,所以灰指甲是指甲被黴菌感染,香港腳是腳部皮膚有黴菌感染,兩者經常息息相關。雖然灰指甲可以單獨發生,但是他更常因為身體其他地方皮膚受黴菌感染加上沒有適當治療而導致指甲也受侵犯。相對的如果同時有灰指甲加上香港腳,費了一番功夫擦藥,好不容易把香港腳治療好了,但是因為沒有同時有效治療灰指甲,經常會導致短期內就又得到香港腳。臨床上因為有這樣惡性輪迴,加上香港腳或是灰指甲經常不痛不癢,所以經常沒有被適切的治療。

  • 灰指甲要不要治療?

    雖然灰指甲通常不痛不癢,但是基本上灰指甲是一個傳染性疾病,應該被好好地治療。除了有傳染力外,會造成社交的困窘,較嚴重的灰指甲會造成指甲變形疼痛不適,例如箝狀指;修剪指甲困難;導致皮膚合併細菌,例如左圖所示有甲溝炎;更嚴重一點可能會有蜂窩性組織炎。

  • 灰指甲的治療

    灰指甲經常被忽略,除了本身特性外,經常跟它須長時間治療,常復發或是再感染,而讓病患打退堂鼓。除此之外,對副作用的恐懼更是對進入治療築起一道高牆,與其道聽塗說,因為恐懼而躊躇不前,不如好好了解各個治療優缺點再決定也不遲。
     
    進入個別治療解釋之前,先知道醫師在想什麼。醫師在決定如何治療前經常會考慮多重因素,包括病患年紀與整體健康狀況,感染的黴菌是皮癬菌還是念珠菌,哪種形式的灰指甲,多少個指甲受影響,嚴重度。
     
    個別指甲嚴重度最重要指標是多少比率指甲受影響,如果把指甲遠端與近端從中間劃一條線,少於百分之五十可以考慮外用藥物治療,如果指甲超過一半都受感染,通常需要口服藥物。其他細節不詳述,如果你對治療方式有疑問不妨詢問你的醫師為何要口服而不是外用,反之亦然。

1.外用藥物治療  
*amorolfine 5%抗甲癬油劑 : 市面上可見商品有樂指利(Loceryl)抗甲癬油劑、易黴樂(Emoller)、黴甲淨(Amoza)、"黃氏"雅舒安抗甲癬油劑(Amocoat)、泰雅指抗甲癬油劑(Taiya)。適應症是輕度的遠端與外側灰指甲,一周建議使用1-2次,須使用6-12個月,約有四成的成功治癒機會。適當銼平指甲能幫助藥物滲透,但勿傷及周圍皮膚或是過度破壞甲床。

*除了前述amorofine的抗甲癬油劑外,還有ciclopirox olamine抗甲癬油劑,可是目前台灣沒有。還有Eficonazole 10%及Tavaborole 5%兩個新成分也獲得美國FDA的藥證,目前台灣也沒有。會特別提台灣沒有的藥有兩個目的,一是或許你在國外會用到,一是或許日後台灣會有,但是更重要的是不管新舊,都要使用很久才會有效,臨床試驗都做到12個月,有耐心很重要。

2.口服抗黴菌藥物  
手部指甲六周,腳指甲十二周,約有八成治癒率。健保給付有特殊規定,要照時間複診,除了因為健保局對使用期限有特別規定外,也跟效果有關係。細節可至衛生福利部食品藥物管理署 資料庫www.fda.gov.tw/MLMS或是衛生福利部中央健保署網站查詢。  

*intraconazole:最好飯後立刻吃,特別是富含油脂的餐點,因為會增加藥物吸收。不要加胃藥(制酸劑)一起吃,會降低藥物吸收。有吃其他藥物要跟醫師說因為有些藥有交互作用。不要跟葡萄柚汁一起吃。
*terbinafine:藥物交互作用雖不如intraconazole多,但最好還是要跟醫師藥師溝通。
 
口服藥物最常見的是腸胃不適(飽脹、食慾不振、噁心、輕度腹痛、腹瀉)或皮膚反應(皮疹與蕁麻疹),服用terbinafine病患要注意有沒有味覺改變或是紫斑。除了前述副作用,最被人擔憂的是肝毒性,要服藥前須先評估肝功能,一般肝功能正常醫師才會建議用口服藥物治療。但是會不會發生肝毒性跟個人體質有關,通常服藥超過4-6周就會再追蹤肝功能。發生肝功能異常的機率約千分之三,如果及時停藥大多可以復原。在極少數案例十萬分之幾的人,會不幸的發生嚴重肝損傷,甚至致死案例。服藥期間如果有不適要跟醫師討論,不要偷懶不抽血,才是最佳自保之道。 
蔡宗憲
  • 皮膚科醫師 蔡宗憲

    現任:台北醫學大學皮膚科助理教授、台北仁悅皮膚科診所醫師

  • 經歷

    北市萬芳醫院皮膚科主任、台灣皮膚科醫學會秘書長、美國約翰霍普金研究員

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